L'APPROCHE DES "BESOINS OBSTETRICAUX NON COUVERTS" (BONC)

Il existe un consensus grandissant sur ce que les services de santé peuvent faire pour prévenir et atténuer les conséquences des problèmes qui surviennent pendant la grossesse et l'accouchement. Sous l'appellation "Soins Obstétricaux Essentiels", une stratégie réaliste pour une maternité à moindre risque s'est développée, basée fondamentalement sur la professionnalisation des soins obstétricaux. Celle-ci inclut les interventions majeures qui, au cours de la grossesse ou de l'accouchement, permettent de traiter les complications qui mettent en danger directement la vie de la mère.
Le problème, cependant, est de mettre en œuvre cette stratégie en stimulant la volonté et la capacité de changement parmi les décideurs et les acteurs de terrain. Un point de départ est la prise de conscience de l’ampleur du problème. Durant la dernière décade, ce sont essentiellement les résultats d’études de la mortalité maternelle qui ont servi à mettre la santé maternelle à l’agenda des priorités. Au niveau international, cela a porté des fruits, mais il est clair aujourd’hui qu’on a besoin d’autre chose que d’estimations agrégées au niveau national pour générer suffisamment d’engagement pour une action au niveau local et national.
La mortalité maternelle est une tragédie évitable. La réponse à cette tragédie doit être une réponse de société. Tout ne peut pas être réduit aux manquements du système de prestation des soins de santé, mais une part importante est vulnérable à une réponse plus adéquate - et plus responsable - des professionnels de santé.
Les professionnels de santé qui n'accordent que peu de valeur à la vie d'une pauvre femme ne vont pas répondre efficacement au problème. Les professionnels qui sont concernés ne réagiront souvent pas non plus, soit parce qu'ils ne réalisent pas l'importance du problème dans leur propre communauté, soit par ce qu'ils ne savent pas comment attaquer le problème concrètement.
Le Réseau des Besoins Obstétricaux Non Couverts n'a pas la prétention de changer le statut de la femme dans un pays donné. Mais il essaye cependant de fournir aux professionnels qui le souhaitent les informations nécessaires pour commencer à améliorer leurs performances - et donner à la société les moyens de pousser les professionnels à une attitude plus responsable.
Si nous voulons être sûrs que le problème soit mis en avant, au niveau politique, par la multitude des professionnels de santé et par les groupes de pression de la société civile, nous avons besoin de plus que des estimations des ratios nationaux de mortalité maternelle. Ces groupes doivent réaliser que quelque chose peut être fait et y croire. Cela commence par savoir où et comment s'attaquer aux besoins non couverts: où sont les femmes qui ont besoins de nos soins et qui n'y ont pas accès.
Le Réseau des Besoins Obstétricaux Non Couverts essaye de démarrer, de lancer une dynamique pour les "Soins Obstétricaux Essentiels" à travers les études BONC. La carto-graphie (par district, par région) des besoins obstétricaux non couverts et des ressources est un moyen simple et peu onéreux pour entamer des discussions et des changements tant au niveau national que local, avec un engagement de tous les acteurs aux différents niveaux.

LE POINT DE DEPART: L'ETUDE "BESOINS OBSTETRICAUX NON COUVERTS"

Une étude BONC commence en mettant côte à côte deux types d'information: un inventaire des ressources et une cartographie des Besoins Obstétricaux Non Couverts. Ceci permet, district par district, de montrer la différence entre le nombre de femmes qui auraient dû bénéficier d'une inter-vention obstétricale majeure et celles qui en réalité y ont eu accès. On obtient ce chiffre en comparant le nombre d'interventions réalisées - information pouvant être obtenue dans les registres hospitaliers - avec le nombre à réaliser, obtenu par l’application d’un taux de référence.
L'exercice est limité aux interventions obstétricales majeures pour une liste restreinte d'indications maternelles dont l'importance vitale ne laisse aucun doute. Il en est ainsi pour deux raisons. D’abord, de cette façon on ne peut agir sans impliquer les acteurs de terrain (parce que les indications de chaque intervention doivent être vérifiées, et ceci ne peut être fait sans discussion avec les médecins et sages-femmes dans les hôpitaux et les centres de santé), et ainsi créer une pression pour des changements locaux. Deuxièmement, cela permet d'agréger des données locales et de faire des comparaisons significatives entre les districts, et donc fournir des éléments pour décider les priorités.
Une étude BONC nécessite quelques semaines pour l'adaptation locale du protocole et quelques mois pour la collecte et l’analyse des données. Elle peut être réalisée pour environ 50.000 € par pays, dépendant du nombre d’hôpitaux. Les cartes et les bases de données produites par l'étude ne vont pas faire changer les choses par elles-mêmes. Mises dans les mains de professionnels sensibilisés, elles peuvent devenir des leviers puissants pour stimuler les changements locaux, mais aussi au niveau national pour promouvoir de meilleures stratégies et une mobilisation des ressources.

LE RESEAU
Le Maroc a été le premier pays à réaliser une étude natio-nale des Besoins Obstétricaux Non Couverts en 1991 - avec un impact significatif sur ses politiques nationales de santé maternelle. Sur base de cette expérience, et avec l'appui de la Commission Européenne, le réseau a été mis sur pied fin 1998. Ce réseau regroupe les ministères de la santé, les organisations de développement, les instituions scientifiques et les cliniciens des pays qui ont réalisé l'étude BONC: Bangladesh, Bénin, Burkina Faso, Cambodge, Mali, Maroc, Niger, Pakistan, Haïti et Tanzanie.
L'équipe de coordination est basée au Département de Santé Publique de l'Institut de Médecine Tropicale à Anvers. Elle fournit un appui technique aux équipes nationales et facilite les échanges des résultats et des expériences.
La caractéristique commune des pays impliqués est qu'ils ont tous un niveau élevé de mortalité maternelle, qu'il existe des personnes clés qui manifestent leur envie d'introduire du changement, et qu'ils ne sont pas juste intéressés à améliorer la santé maternelle, mais aussi le fonctionnement du système de santé dans son ensemble. "Leadership" et vision systémique sont une condition de succès. Ceci étant dit, l'expérience montre qu'une petite équipe de personnes motivées peut être suffisante pour lancer le processus, même si une support technique initial est recommandé